Ziua Bolilor Rare 2023: Medicina genomică revoluționează strategiile de screening neonatal

  • Prevenție



Nala și Teddi sunt două fetițe din Marea Britanie, diagnosticate în aprilie 2022 cu leucodistrofie metacromatică (MLD), o boală metabolică rară care afectează sistemul nervos, asociată cu o speranță de viață de 5 până la 8 ani. Pe 15 februarie 2023, Teddi a devenit primul copil tratat în afara studiilor clinice cu terapia genică atidarsagene autotemcel (Libmeldy) și are o evoluție corespunzătoare vârstei sale. Pentru sora sa, cu doi ani mai mare, era deja prea târziu. Boala progresase prea mult pentru a mai fi eligibilă pentru tratamentul inovator.

Teddi, Nala NHS England
Libmeldy este o terapie genică ex vivo. La vârsta de un an, celulele stem au fost prelevate de la Teddi (stânga), modificate genetic, iar în august 2022 au fost reintroduse în organismul acesteia. La momentul actual, simptomele bolii au dispărut. Sursa foto – NHS England 

Acesta este doar unul dintre exemplele asupra potențialului terapiilor genice, dar și asupra importanței detectării precoce a unor boli pentru care astăzi există soluții. Terapiile genice reprezintă o șansă la o viață normală, cu condiția ca pacienții care pot beneficia de ele să fie identificați cât mai devreme.

abonare

Medicina genomică este un domeniu emergent, care implică utilizarea informației genomice a unei persoane ca parte din asistența medicală de care are nevoie și care i se oferă în sistemul de sănătate și reprezintă fundamentul medicinei personalizate. Mai mult decât facilitarea diagnosticului unor cazuri izolate, aceasta revoluționează și alte domenii, precum sănătatea publică, punând bazele unei noi dimensiuni a prevenției la nivel populațional. Dezvoltarea tehnologiilor de secvențiere de nouă generație și a metodelor inovatoare de tratament transformă în realitate ideea de screening pentru depistarea persoanelor pre-simptomatice, ca parte din strategiile de sănătate publică, nu doar ca o metodă limitată de testare pentru categoriile la risc înalt.



2022 a fost un an record în ceea ce privește înțelegerea bolilor rare

În primul rând, s-a extins numărul de boli rare cunoscute cu mai mult de o treime. Conform raportului Power of Being Counted, sunt descrise până în prezent 10,867 boli rare, de cauză genetică și nu numai. Iar acest număr este cu siguranță în creștere, având în vedere că tot mai multe patologii sunt scoase din categorii generale, definite în mare parte pe baza unor criterii clinice în sindroame sau spectre de boală și pot fi considerate astăzi entități distincte, cu o cauză moleculară demonstrată. În ultimul deceniu, numărul bolilor rare descrise stagnase undeva la 7000 de patologii. Extinderea acestei liste are implicații majore nu doar în sistemele de sănătate, ci și în societate. Mulți pacienți și familiile lor sunt „pierduți” în sisteme de sănătate care nu le pot recunoaște afecțiunea.

Capacitatea de a identifica și a clasifica bolile rare și actualizarea constantă a listei bolilor acționabile ar putea schimba modul în care terapiile sunt dezvoltate și aprobate, desfășurarea studiilor clinice și întregul traseu de acordare a serviciilor medicale. Ziua Bolilor Rare 2023 se desfășoară la nivel mondial sub deviza echității, aducând în prim plan nevoia de a adresa nevoile specifice ale pacienților și asigurarea vizibilității și integrării în societate a tuturor celor afectați. 

Evenimentele desfășurate la nivel global atrag atenția asupra importanței eliminării barierelor care împiedică pacienții să fie membri activi în societate: combaterea discriminării la locul de muncă, asigurarea accesului la educație și îngrijiri medicale de calitate.

Ziua bolilor rare 2023

Screeningul neonatal în era medicinei genomice

Aplicarea genomicii în perioada neonatală, prin teste de screening la nou-născuții asimptomatici, are potențialul de a identifica sute de boli – deși fiecare în parte afectează un număr redus de persoane, impactul colectiv este semnificativ (300 de milioane de persoane afectate în întreaga lume). Screeningul neonatal (NBS – newborn screening) este recunoscut drept una dintre realizările majore în domeniul sănătății publice în secolului XX. Organizația Mondială a Sănătății a acceptat că NBS trebuie să facă parte din investigațiile esențiale pentru a îmbunătăți sănătatea mamei și a copilului. În ultimii 60 de ani, numărul bolilor pentru care screeningul neonatal (NBS) este fezabil a crescut semnificativ, pornind de la fenilcetonurie și ajungând la zeci de boli.

Cu toate acestea, numărul de boli genetice pentru care se realizează screeningul nu a ținut pasul cu inovația în domeniul terapeutic. Deși sunt descrise aproape 11.000 de boli rare, o listă care se extinde pe zi ce trece și deja sunt sute de tratamente țintite aprobate sau în studii clinice, numărul de boli pentru care se realizează screeningul este de ordinul zecilor. În SUA, între 2006 și 2022 numărul de boli recomandate pentru screening neonatal a crescut de la 27 la 35. În Europa, programele de screening variază semnificativ, de la 2 boli testate la naștere (România) până la peste 40 în anumite țări precum Italia.

Screening neonatal CRA
Situația screeningului neonatal în Europa, conform unei analize publicate de Charles River Associates în 2022. La momentul realizării studiului, în România era disponibil screeningul neonatal pentru 2 boli. În prezent, pe această lista figurează și fibroza chistică Sursa foto – CRA

În ultimul deceniu, metodele de secvențiere genomică au devenit complementare tehnicilor clasice de testare (enzime, proteine etc.), dovedind valoarea în diferite scenarii. Deși costul secvențierii genomice rapide rămâne ridicat în comparație cu alte abordări, diagnosticele rapide furnizate prin secvențierea de nouă generație (NGS) pot produce pe termen lung economii la nivelul sistemului de sănătate. Metodele de sevențiere a întregului genom (WGS) câștigă teren, devenind un instrument vital pentru diagnosticarea nou-născuților în stare critică, fiind impulsionat în SUA de programul înființat la Institutul Rady pentru Medicină Genomică (RCIGM), răspândit ulterior în alte sisteme de sănătate din întreaga lume.

De exemplu, un studiu prezentat anul trecut la Congresul Societății Europene de Genetică Umană (ESHG) arată că secvențierea rapidă a întregului genom permite diagnosticarea nou-născuților grav bolnavi în mai puțin de 3 zile și este fezabilă în sistemul de sănătate din Australia. Secvențierea rapidă a întregului genom (rWGS) este un instrument explorat și pentru programe de screening, pentru că poate determina simultan toate bolile genetice cunoscute, permițând obținerea rezultatelor într-un timp similar cu testarea biochimică (DBS) prin spectrometrie de masă.

Extinderea continuă a testării bazate pe metaboliți și potențialul oferit de avansul rapid al tehnologiilor bazate pe genomică subliniază necesitatea de a lua în considerare toate aspectele pornind de la tipurile de testare, până la implicațiile etice și sociale.

Marea Britanie, model de bune practici în screeningul neonatal

Fiind unul dintre liderii mondiali în medicina genomică, guvernul Marii Britanii explorează multe dintre aplicațiile noilor tehnologii de secvențiere genomică. Peste 175 de milioane de lire sterline vor fi investite în cercetarea genomică, pentru activitățile conduse de Genomics England. Cele mai multe fonduri (105 milioane) sunt dedicate unui program care are ca obiectiv secvențierea întregului genom de la peste 100.000 de nou născuți.

Proiectul de cercetare 100.000 Genomes Project a demonstrat valoarea secvențierii întregului genom pentru diagnosticarea bolilor rare. Pe 13 decembrie 2022 a fost anunțat Newborn Genomes Programme, care are ca scop evaluarea utilității secvențierii întregului genom (whole genome sequencing, WGS) ca metodă de a identifica bolile genetice acționabile la nou născuți, care pot fi tratate din primii ani de viață pentru evitarea dizabilităților.

1 din 190 de nașteri, adică în jur de 10 copii în fiecare zi ar putea fi salvați de la afecțiuni fatale sau asociate cu dizabilitate severă. Cele mai multe intervenții nici măcar nu ar presupune tratamente scumpe. Acestea implică fie modificări în alimentație fie suplimentarea cu diferite substanțe deficitare. Doar 8% dintre tratamente ar fi din categoriile asociate cu costuri mari precum terapiile genice. Proiectul va evalua și riscurile, beneficiile și fezabilitatea stocării datelor genomice de-a lungul vieții unei persoane și modul în care acestea pot contribui la cercetarea și dezvoltarea serviciilor de medicină genomică.

Boli rare copilarie
70% dintre bolile rare de cauză genetică debutează în copilărie

Cum pot fi translatate astfel de modele de bune practici pentru extinderea screeningului în Europa Centrală și de Est?

Expert în domeniul screeningului neonatal, Profesorul Jim Bonham, International Society for Neonatal Screening, a explicat strategiile folosite în Marea Britanie precum și recomandările sale pentru optimizarea programelor de screening în Romania, în contextul unui eveniment organizat, în 2022, de Centrul pentru Inovație în Medicină.

Este important să fie unanim acceptat că screeningul reprezintă un program și nu un simplu test. Screeningul neonatal este o intervenție de sănătate publică ce influențează viața tuturor familiilor, reprezentând atât o provocarea științifică, dar și una etică și socială. De aceea, este necesară o abordare sistemică pentru asigurarea succesului strategiilor de screening.

„Screeningul este o intervenție de sănătate publică, un sistem care necesită un plan. În screeningul neonatal, ne adresăm părinților care cred că al lor copil este bine, ceea ce reprezintă o responsabilitate foarte mare. Planificarea diseminării informațiilor și educația trebuie realizate înainte de demararea screeningului. Mai multe programe de screening nu înseamnă că este mai bine, acestea trebuie să fie adaptate fiecărei țări și organizat corespunzător. Screeningul în sine nu rezolvă problemele sistemului de sănătate, ci acesta trebuie cuplat cu un sistem de trimitere și tratament.” – Prof. Jim Bonham

Peste 80% dintre bolile rare sunt genetice în origine. Genomica oferă noi oportunități pentru a detecta și trata bolile rare. Folosirea noilor tehnologii genomice trebuie să fie utilizată nu ca alternativă, ci ca metodă complementară testărilor metabolice pentru a extinde gama bolilor testate.

Numărul de boli pentru care se realizează screeningul neontal în Europa variază semnificativ, de la 2-3 boli în unele țări (România, Cipru) la peste 25 în altele (Italia, Austria, Portugalia). Prof. Jim Bonham recomandă ca în România să fie setate scopuri realiste, la care să contribuie echipe multidisciplinare, cu respectarea autonomiei naționale și colaborarea cu rețelele europene de referință pentru boli rare și cu Președințiile Consiliilor UE trecute și viitoare (Slovenia, Franța, Republica Cehă, Suedia). Pentru a rezolva aceste decalaje între Europa de Sud-Est și restul continentului trebuie consolidată cooperarea internațională și regională pentru ca măcar infrastructura de bază pentru screeningul neonatal să fie pusă la punct. Sunt necesare, de asemenea, eforturi pentru intensificarea schimbului de bune practici, identificarea de noi surse de finanțarea și coordonarea cu instituțiile europene.

Citește și