Câte tipuri de diabet există?

Diabetul zaharat afectează mai mult de 400 de milioane de persoane la nivel global, fiind o problemă majoră de sănătate publică. Diabetul este o afecțiune complexă, influențată de factori biologici, de mediu și sociali diverși, având repercusiuni dincolo de individul afectat.

Conform Asociației Americane a Diabetului (ADA), există patru tipuri de diabet:

• diabet zaharat de tip 1
• diabet zaharat de tip 2
• diabet gestațional
• alte forme specifice de diabet zaharat – diabetul monogenic, afecțiuni ale pancreasului exocrin, diabet indus de medicamente sau substanțe chimice.

COVID-19 a influențat puternic apariția noilor cazuri de diabet. Conform unui studiu dezbătut în cadrul Sesiunilor Științifice ale Asociației Americane de Diabet în 2021, incidența diabetului de tip 2 la tineri s-a dublat în perioada pandemiei. Mai mult decât atât, un studiu publicat în 2022 în JAMA Network Open afirmă că s-a înregistrat o creștere cu 72% a cazurilor de diabet de tip 1 la copiii și adolescenții cu vârste de sub 18 ani care au trecut prin infecția cu SARS-CoV-2.

Ce este diabetul de tip 1?

Teoriile actuale sugerează că diabetul de tip 1 este cauzat de o reacție autoimună care împiedică organismul din a produce insulină. Mai precis, celulele beta pancreatice sunt distruse prin mecanisme autoimune, fapt care conduce la o deficiență absolută de insulină. Aproximativ 5-10% din pacienții cu diabet se încadrează în această categorie.

Deși în trecut era cunoscut sub denumirea de diabet juvenil, diabetul de tip 1 poate apărea în orice categorie de vârstă. Conform Centrului pentru Controlul Bolilor din Statele Unite, momentan nu sunt cunoscute modalități de prevenție a diabetului de tip 1.

Ce este diabetul de tip 2?

Din totalitatea pacienților cu diabet, 90-95% au diabet zaharat de tip 2. Boala apare atunci când organismul nu folosește corespunzător insulina și nu poate menține nivelul glicemiei la valori optime. Cel mai adesea pe fondul rezistenței la insulină, celulele beta pancreatice nu mai secretă o cantitate adecvată de insulină. Poate trece o bună perioadă de timp până la diagnosticarea diabetului de tip 2 deoarece sunt cazuri în care pacienții nu au simptome, fiind diagnosticați fie când apar complicații, fie în urma unui control de rutină.

Prevenția diabetului de tip 2 este un subiect amplu și implică în principal schimbări ale stilului de viață precum: scăderea în greutate în cazul persoanelor supraponderale sau obeze, adoptarea unui stil de viață sănătos și a unei diete echilibrate.

Medicina de precizie în diabetul de tip 2 presupune reclasificarea diabetului în subtipuri cu particularități biologice și clinice precum și dezvoltarea de noi scoruri de risc. O altă direcție importantă este legată de tratamentul diabetului de tip 2 (T2D), ghidat de caracteristicile individuale pentru a prezice rezultatele diferențiate ale tratamentului.

Ce este diabetul gestațional?

Diabetul gestațional este un tip de diabet zaharat care apare în timpul sarcinii la o femeie care nu a avut niciodată vreo formă de diabet. Boala apare atunci când corpul nu poate produce suficientă insulină pe durata sarcinii. În general, testele pentru diagnosticarea acestei boli se realizează între săptămânile 24-28 de sarcină.

Riscurile la care este supus un copil al cărei mamă suferă de diabet gestațional sunt: o greutate crescută la naștere (4+ kg), naștere prematură, nivel scăzut al glicemiei, posibilitatea dezvoltării diabetului zaharat de tip 2 pe parcursul vieții.

Un studiu publicat în 2018 în JAMA afirmă că alăptatul protejează mamele de apariția diabetului zaharat de-a lungul vieții, indiferent dacă acestea au dezvoltat diabet gestațional. Efectul protector al alăptatului este proporțional cu durata alăptării.

Ce este diabetul monogenic?

Diabetul monogenic este o formă provocată de mutația unei singure gene. În majoritatea cazurilor, aceste mutații împiedică buna funcționare a celulelor beta, conducând către apariția bolii încă din adolescență. Uneori, pancreasul nu se dezvoltă, caz în care este nevoie de administrarea insulinei imediat după naștere.

Diabetul monogenic reprezintă între 1 și 4% din toate formele de diabet zaharat, însă este frecvent confundat cu tipurile 1 și 2 ale bolii. Peste 90% dintre cazurile de diabet monogenic sunt greșit diagnosticate, deoarece simptomele și semnele clinice sunt similare celorlalte forme de diabet.

Ce este prediabetul?

Prediabetul este unul dintre principalii factori de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 și a complicațiilor sale metabolice. Abordarea prediabetului s-a schimbat în ultimii ani, din una bazată doar pe glicemia a jeun și nivelul hemoglobinei glicozilate, în una ce ia în considerare fiziopatologia bolii pacienților individuali.

Prediabetul nu este întotdeauna însoțit de simptome, așadar pot trece mulți ani până la obținerea unui diagnostic. Conform CDC, există o serie de factori de risc care să sugereze prezența acestei afecțiuni: obezitatea, vârsta (45+), istoric familial (părinte, frate, soră) în care este prezent diabetul de tip 2, lipsa activității fizice (activitate fizică realizată de mai puțin de 3 ori pe săptămână), prezența diabetului gestațional sau nașterea unui copil cu o greutate mai mare de 4 kg.

Care sunt simptomele diabetului?

Cele mai comune simptome ale diabetului de tip 1 și de tip 2 sunt:

• Senzație crescută de sete
• Senzație crescută de foame
• Urinare frecventă
• Pierdere în greutate (fără ca aceasta să fie intenția)
• Prezența corpilor cetonici în urină
• Oboseală și epuizare
• Iritabilitate și schimbări de comportament
• Vedere încețoșată
• Rănilor care se vindecă greu
• Amorțeală sau furnicături la nivelul picioarelor sau mâinilor
• Piele uscată
• Infecții frecvente

Deși poate apărea la orice vârstă, diabetul de tip 1 este cel mai adesea diagnosticat la copii, simptomele sunt severe și se instalează rapid. În cazul anumitor persoane, în special al celor care au prediabet, diabet gestațional sau diabet de tip 2, nu se observă simptome.

Cum se diagnostichează diabetul?

În mod obișnuit, pentru diagnosticarea diabetului se utilizează teste care să verifice glicemia à jeun (pe nemâncate) și valoarea HbA1c (hemoglobină glicozilată). În anumite situații pot fi efectuată și testarea glicemiei la un anumit moment din zi.

Valori normale

• Glicemia a jeun: < 99 mg/dL
• HbA1c: < 5.7%

Prediabet

• Glicemia a jeun: 100-125 mg/dL
• HbA1c: 5.7- 6.4%

Diabet zaharat

• Glicemia a jeun: >/=126 mg/dL
• HbA1c: >/= 6.5%
• Glicemia într-un moment oarecare al zilei: >/= 200 mg/dL

Deși este o practică folosită curent, stabilirea diagnosticului de diabet zaharat doar pe baza valorilor HbA1c eșuează în identificarea multor cazuri care ar putea beneficia de o intervenție precoce. Mai precis, 73% dintre cazurile de diabet pot fi omise dacă diagnosticul se bazează doar pe valorile hemoglobinei glicozilate.

Primele semne ale diabetului zaharat de tip 2 (DZ2) pot fi identificate cu mai mult de 20 de ani înaintea diagnosticului, conform unui studiu prezentat în cadrul Întâlnirii Anuale a Asociației Europene de Studiu al Diabetului 2018. Parametri precum Indicele de masă corporală, glucoza à jeun și rezistența la insulină au fost crescuți cu mai mult de 10 ani înaintea diagnosticului. În ceea ce privește acuratețea diagnosticului pentru diabetul de tip 1, multe dintre cazurile de DZ1 care apar după vârsta de 30 ani sunt diagnosticate greșit, ca fiind diabet zaharat de tip 2.

Cum se tratează diabetul?

Tratamentul urmat de către persoanele diabet depinde în primul rând de tipul bolii, stadiul în care a fost diagnosticată și apoi de particularitățile fiecărui pacient în parte.

În cazul diabetului de tip 1, tratamentul constă în administrarea zilnică de insulină fie injectabil, fie cu ajutorul unei pompe de insulină. În 2023 a fost aprobată în SUA prima terapie celulară cu celule pancreatice alogenice, pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 1 (donislecel). Aceasta poate fi administrată adulţilor cu diabet zaharat de tip 1 care nu îşi ating ţintele de hemoglobină glicozilată din cauza episoadelor repetate de hipoglicemie severă, în contextul unui management intens al bolii. În 2022, FDA a aprobat teplizumab-mzwv, primul medicament care întârzie debutul stadiului III al diabetului zaharat de tip 1, putând fi administrat adulților și copiilor în vârstă de minim 8 ani, care au diabet zaharat de tip 1 în stadiul II.

În ceea ce privește diabetul de tip 2, intervențiile terapeutice țintesc prevenirea complicațiilor, obținerea unui management diabetic mai bun și modificarea stilului de viață. Numai scăderea glicemiei nu este o soluție suficientă pentru prevenția spitalizărilor și mortalității din cauze cardiovasculare. Tratamentul optim pentru pacientul diabetic trebuie să țină cont de opțiunile care demonstrează reducerea riscului cardiovascular și renal.

Conform unui studiu publicat în JAMA, pacienții cu diabet zaharat de tip 2 nu primesc terapia farmacologică optimă pentru prevenția secundară a bolilor cardiovasculare. Mai mult de o treime dintre pacienții cu DZ și boală aterosclerotică nu primesc niciuna dintre cele trei clase terapeutice care au demonstrat beneficii pentru reducerea riscului cardiovascular (IECA/sartani, statine în doză mare, inhibitori SGLT2/agoniști GLP1). Inhibitorii SGLT2 și agoniștii GLP1 scad riscul de infarct miocardic acut, accident vascular cerebral și mortalitatea cardiovasculară, independent de efectul asupra hemoglobinei glicozilate. Beneficiile şi siguranţa terapiei cu inhibitori SGLT2 pentru pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 sunt susţinute de datele acumulate din practica medicală.

Modificarea stilului de viață presupune:

• scăderea în greutate,
• renunțatul la fumat,
• limitarea consumului de alcool,
• creșterea nivelului de activitate fizică (minim 150 de minute de intensitate moderată sau minim 75 de minute de intensitate crescută, săptămânal),
• adoptarea unei diete mediteraneene sau bazată pe vegetale, cu conţinut crescut în grăsimi nesaturate,
• respectarea a 7-9 ore de somn calitativ,
• evitarea stresului și a burnout-ului.

Un studiu publicat în 2024 în Diabetologia, arată că remisiunea diabetului zaharat de tip 2 la pacienții supraponderali sau obezi, indusă de modificarea stilului de viață cu scopul reducerii masei corporale, scade incidența bolilor cronice renale și cardiovasculare.

Cum se măsoară glicemia?

Cel mai adesea, glicemia sau nivelul de glucoză din sânge se monitorizează cu ajutorul unui glucometru. Procedura este una invazivă și presupune recoltarea unei mici probe de sânge, transferul acesteia pe o hârtie specială și citirea valorii pe ecranul dispozitivului. Utilizarea glucometrului nu necesită personal specializat și poate fi realizată la domiciliul persoanei în cauză.

Ca alternativă la glucometrul obișnuit, au fost dezvoltate dispozitivele de monitorizare continuă a glicemiei (CGM, continuous glucose monitoring). Acestea se aplică într-o anumită zonă a corpului, de obicei la nivelul brațului, măsurând la fiecare câteva minute nivelul de glucoză interstițială.

Avantajele CGM-urilor în fața glucometrului obișnuit constau în: alertarea utilizatorului în cazul fluctuațiilor glicemiei reducând astfel riscul unor fluctuații mari, obținerea unui control mai strict al glicemiei. În România, sistemele de monitorizare continuă a glicemiei sunt decontate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate prin Programul Național de Diabet Zaharat, doar pentru bolnavii cu diabet de tip 1.

Ce regim alimentar este indicat în diabet?

Îndrumările ghidului Societății Europene de Cardiologie cu privire la diabet, pre-diabet și boli cardiovasculare din 2019, subliniază importanța unui stil de viață sănătos în rândul pacienților cu diabet. În linii mari, recomandările fac referire la:

• Renunțarea la fumat;
• Scăderea aportului de calorii, pentru a reduce greutatea corporală excesivă;
• Adoptarea unei diete mediteraneene, suplimentată cu ulei de măsline și/sau nuci, pentru a reduce riscul evenimentelor cardiovasculare;
• Evitarea consumului de alcool;

O meta-analiză publicată în British Medical Journal în 2021 arată că pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care urmează o dietă săracă în carbohidrați obțin un control glicemic optim în primele 6 luni. Efecte semnificative au fost obținute și în ceea ce privește scăderea ponderală, nivelul trigliceridelor în sânge și răspunsul organismului la insulină, în special în primele 6 luni de urmare a dietă.

Importanța nutriției în gestionarea diabetului zaharat rămâne de necontestat, însă sunt necesare mai multe studii pentru a identifica dieta potrivită și proporția de carbohidrați care contribuie la combaterea fluctuațiilor glicemice și menținerea calității vieții. Ghidurile moderne indică o abordare personalizată a alimentației în diabet, bazată pe indexul glicemic (gradul în care glicemia crește la două ore de la consumul diferitelor alimente), fără o proporție fixă de carbohidrați.

Conform unui studiu publicat în American Journal of Lifestyle Medicine, o dieta bazată pe alimente neprocesate și plante, alături de aplicarea schemei terapeutice standard, ar putea induce remisiunea diabetului de tip 2.

Studiile anterioare au demonstrat că alimentele integrale, dietele predominant bazate pe plante, pot îmbunătăți rezultatele în diabet, dar cercetările au implicat restricția substanțială a caloriilor consumate, bazându-se adesea pe înlocuitori alimentari de post sau diverse combinații sub formă lichidă, procesate.

Cum poate fi prevenit diabetul?

Prevenția diabetului constă în modificarea stilului de viață și comportamentelor alimentare, în scopul scăderii în greutate, creșterii nivelului de activitate fizică, calității somnului, precum și adoptării unei diete echilibrate.

• Dieta alimentară și riscul de diabet zaharat

În ultimii ani apar din ce în ce mai multe studii care subliniază importanța nutriției pentru o viață sănătoasă. Un studiu publicat în The American Journal of Clinical Nutrition, arată cum consumul de carne roșie, atât procesată, cât şi neprocesată, se asociază cu risc dublu de diabet zaharat de tip 2. În timp ce consumul de carne roșie procesată crește riscul cu peste 50%, iar consumul de carne roșie neprocesată îl crește cu 40%, o singură porție în plus pe zi de carne roșie procesată crește acest risc de aproape 1,5 ori.

Un studiu publicat în Diabetes Care, arată că persoanele care consumă alimente cu puțin timp înainte de culcare, când nivelurile de melatonină sunt ridicate, au un risc mai mare de diabet zaharat de tip 2, mai ales dacă sunt purtătorii unei variante a genei MTNR1B (melatonin receptor-1b), care codifică receptorul pentru melatonină.

• Activitatea fizică și riscul de diabet zaharat

În ceea ce privește efectele activității fizice, un studiu publicat în Nature Metabolism, demonstrează că exercițiile fizice efectuate cu regularitate, alături de scăderea cu 10% a greutății corporale, dublează sensibilitatea la insulină, în comparație cu doar pierderea în greutate. Sensibilitatea crescută la insulină are implicații importante pentru sănătate, scăzând riscul de diabet de tip 2 și boli coronariene.

În aceeași notă, numai 68 de minute pe zi de activitate fizică moderată spre viguroasă se asociază cu o scădere cu 74% a riscului de diabet de tip 2, conform unei cercetări publicate în British Journal of Sports Medicine. Mai mult decât atât, persoanele cu risc genetic crescut, însă foarte active din punct de vedere fizic prezintă un risc semnificativ mai mic de a dezvolta diabet zaharat de tip 2, în comparație cu persoanele cu risc genetic scăzut, dar sedentare.

• Calitatea somnului și riscul de diabet zaharat

Calitatea somnului este unul dintre cei 8 factori esențiali pentru sănătatea cardiovasculară, conform noului ghid AHA. Un studiu publicat în Cell Reports Medicine arată că un somn de calitate, măsurat prin undele cerebrale asociate somnului profund, fără mișcarea globilor oculari (non-NREM), determină îmbunătățirea controlului glicemic a doua zi, prin scăderea rezistenței la insulină, scăzând astfel riscul de diabet zaharat de tip 2.

Complicațiile pacienților cu diabet zaharat

Cele mai des întâlnite complicații ale diabetului sunt:

• retinopatii
• boli renale
• boli cardiovasculare
• afectări neurologice
• cancer
• piciorul diabetic

Pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 au o probabilitate de 2-4 ori mai ridicată de a dezvolta boli cardiovasculare (ex: boala coronariană, accidentul vascular cerebral, insuficiența cardiacă, fibrilaţia atrială, boala arterială periferică). Riscul de deces este cu 50-90% mai crescut la persoanele cu insuficienţă cardiacă şi diabet, faţă de persoanele care au doar insuficienţă cardiacă. În plus, este estimat că între 25 şi 40% dintre persoanele cu boli cardiovasculare au diabet nediagnosticat. Concluziile unui studiu publicat în Jurnalul European de Cardiologie Preventivă, subliniază faptul că femeile sunt mai afectate decât bărbații de complicațiile cardiovasculare ale diabetului, iar experții estimează că situația se va înrăutăți în următoarele decenii.

Insuficiența cardiacă și boala cronică de rinichi sunt cele mai frecvente complicații timpurii în diabetul zaharat (DZ) de tip 2, apărând mai des decât infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral. 30% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 pot dezvolta boală cronică de rinichi și până la 50% prezintă insuficiență cardiacă.

Un studiu publicat în Diabetologia arată că mortalitatea prin cancer este mai ridicată cu 18% în rândul pacienților cu diabet de tip 2 (în vârstă de peste 35 de ani) comparativ cu populația generală. Mai mult decât atât, persoanele cu diabet au avut aproape dublul ratei de mortalitate a populației generale din cauza anumitor tipuri de cancer colorectal, hepatic, pancreatic și endometrial.

Medicina digitală în managementul diabetului zaharat

Avansurile tehnologice din ultimii ani, designul și implementarea serviciilor de telemedicină și dezvoltarea algoritmilor de învățare automată performanți pot avea serioase implicații în prevenirea diabetului, identificarea acestuia, prevenirea episoadelor hipoglicemice și chiar în obținerea unui management mai bun al bolii.

Printre cele mai recente cercetări, un studiu publicat în NEJM AI a analizat modul în care episoadele de hipoglicemie la conducătorii auto cu diabet, pot fi depistate înainte de apariția simptomelor cu ajutorul unui dispozitiv bazat pe inteligență artificială. În ceea ce privește screening-ul, algoritmul DiaBeats, ale cărui performanțe au fost publicate în BMJ Innovations, poate prezice apariția diabetului de tip 2 utilizând date EKG cu o acuratețe de 97%.

În 2022, FDA a aprobat aplicația mobilă t:connect, software care joacă rolul unei extensii a pompei de insulină, oferindu-le utilizatorilor o modalitate alternativă de a-și monitoriza nivelul de glucoză din sânge, de a-și programa și controla administrarea dozelor de insulină. În 2020, în cadrul Sesiunilor Științifice Virtuale ale Asociației Americane de Diabet s-a dezbătut un studiu care viza utilizarea telemedicinei în rândul pacienților cu diabet tip 2 din zonele rurale. Rezultatele au arătat că telemonitorizarea a condus la o creștere a aderenței la tratament, îmbunătățind controlul glicemic. Tot atunci a fost prezentată și instrumentul digital FreeStyle Libre, un sistem de senzori utilizat în monitorizarea nivelului de glucoză, care a demonstrat implicații semnificative în ceea ce privește frecvența internărilor datorate cetoacidozei diabetice. Îmbunătățirea controlului glicemic în rândul pacienților cu diabet de tip 2 a fost obținută și prin utilizarea unei aplicații mobile care oferă lecții personalizate de terapie cognitiv-comportamentală (CBT), conform unui studiu prezentat în cadrul Sesiunilor Științifice ale Colegiului American de Cardiologie 2023.